共済組合について

短期給付

病気や負傷をしたとき
病気やケガをしたとき(療養の給付)

組合員やその被扶養者が公務外の病気やケガをしたときは、保険医療機関の窓口で組合員証等(70歳以上の方は高齢受給者証も併せて提示してください。)を提示することにより、一部負担金を支払って、診察・処置・投薬などの治療を受けることができます。
また、医師の処方せんを受けた場合は、保険薬局で薬を調剤してもらうことができます。

組合員証等の使用にあたって

毎月初めに受診するときは、病院等の窓口に組合員証等を必ず提示してください。
大切に保管して、汚したり失くさないようにしましょう。
なお、組合員証等を他人に貸与したり、不正に使用した場合は法律で罰せられます。

医療費の自己負担額(一部負担金)

組合員やその被扶養者が受診したときに、医療機関等の窓口で支払う医療費は次のとおりです。

一部負担金の割合

年齢 負担割合
小学校入学前 2割
小学校入学後70歳未満 3割
70歳以上 2割※1(現役並みの所得者は3割)※2

※1 平成26年4月1日までに満70歳になった方については、引き続き一部負担金等の軽減特例措置の対象となるため1割負担。

※2 現役並み所得者となる基準

  • 夫婦2人世帯・・・標準報酬月額280,000円以上かつ年収520万円以上
  • 単身世帯 ・・・・ 標準報酬月額280,000円以上かつ年収383万円以上
入院の場合-食事代・生活費負担

組合員やその被扶養者が入院して食事の提供を受けた場合は、一定の負担額(原則1食につき460円)を支払い、残りの全額を共済組合が負担します。
また、長期療養入院をしている65歳以上75歳未満の組合員やその被扶養者が生活療養(食事療養や適切な療養環境の形成)の提供を受けた場合は、食事及び居住費の一定の負担額(原則1食につき460円、1日につき370円)を支払い、残りの全額を共済組合が負担します。

(注)これらの負担額は、一部負担金払戻金及び家族療養費附加金、高額療養費制度の対象とはなりません。

附加給付(一部負担金払戻金及び家族療養費附加金)

医療費の一部負担金(自己負担)が医療機関毎(入院・外来別)に、1ヶ月間(1日から月末まで)で一定額を超えたときには、次のような附加給付が支給されます。
ただし、入院時の食事代等については附加給付の対象にはなりません。

附加給付 一般
(標準報酬月額50万円以下の組合員)
上位所得者
(標準報酬月額53万円以上の組合員)
一部負担金払戻金
(組合員)
自己負担額−25,000円(控除額)=支給額
※1,000円未満不支給、1,000円未満の
端数切捨て
自己負担額−50,000円(控除額)=支給額
※1,000円未満不支給、1,000円未満の
端数切捨て
一家族療養費附加金
(被扶養者)
  • 同一世帯(組合員とその被扶養者)で1件につき自己負担額21,000円以上の診療が2件以上ある場合は、合算して控除額50,000円(上位所得者の組合員は100,000円)で計算します。
  • 院外処方によって薬の調剤を行っている診療については、その処方せんを発行した医療機関と保険薬局を療養の一環とみなし、合算して計算します。
  • 地方公共団体の条例等の規定に基づく公費負担による医療給付が行われるときは、その給付を受けることとなる額を限度として支給しません。
保険外併用療養費

保険が適用されない療養を受けると、保険が適用される療養にかかる費用も含めて医療費の全額が自己負担になりますが、評価療養(新しい治療方法や新薬など、将来的に保険導入をするか評価される療養)等と選定療養(特別な療養環境など被保険者が自ら希望して選ぶ療養で、保険を前提としない療養)を受けたときは、保険適用される療養にかかる費用は給付が行われます。

自宅で看護を受けるとき

在宅において、継続して療養を受ける状態にある人(難病患者等で医師が厚生労働省の基準により認めた人)が安心して家庭で療養できるように、指定訪問看護事業者(訪問看護ステーション)から療養を受けた場合には、訪問看護療養費としてかかった費用の7割、被扶養者も家族訪問看護療養費として7割(小学校入学前の被扶養者は8割)が支給されます。
なお、利用料が、一定額を超える場合は、共済組合の附加給付及び高額療養費の支給対象となります。
利用方法は、患者や家族がかかりつけの医師に申し込み、その医師の指示書を受けて、直接、指示された訪問看護ステーションに申し込むことによって、訪問看護が受けられます。
ただし、要介護状態等にあり、介護保険からも給付を受けられる場合は、原則として介護保険が優先されます。

医療費の自己負担が高額になったとき(高額療養費)

医療機関等の窓口での支払いが高額になって一定額(自己負担限度額)を超えたときには、その超えた額が払い戻される「高額療養費」制度があります。
組合員とその被扶養者が、保険医療機関(入院・外来別)及び保険薬局等で、1ヶ月間(1日から月末まで)の窓口での支払額が一定額(自己負担限度額)を超えたとき、その超えた額が高額療養費として支給されます。
なお、窓口での支払額から高額療養費として支給される額を控除したあとの額が一定額を超える場合には、一部負担金払戻金及び家族療養費附加金または家族訪問看護療養費附加金が支給されます。 


自己負担限度額

所得区分 自己負担限度額 多数該当
ゞ菠ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
252,600円+(医療費−842,000円)×1% 140,100円
区分イ
(標準報酬月額53万円〜79万円の方)
167,400円+(医療費−558,000円)×1% 93,000円
6菠ウ
(標準報酬月額28万円〜50万円の方)
80,100円+(医療費−267,000円)×1% 44,400円
ざ菠エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
57,600円
ザ菠オ(低所得者)
※市町村民税の非課税者等
35,400円 24,600円
  • 世帯合算

    同一世帯(組合員とその被扶養者)で1件につき自己負担額が21,000円以上の診療が2件以上ある場合には、合算して上記の自己負担限度額を超えた額が支給されます。

  • 多数該当

    1年以内に同一世帯(組合員とその被扶養者)で高額療養費の支給が4回以上になったときは、4回目から上記の多数該当の金額を超えた額が支給されます。

窓口負担額を軽減したいとき(限度額適用認定証)

医療機関等の窓口で支払額が高額になったときは、後日、共済組合から高額療養費が支給されますが、一時的な支払いは大きな負担となります。
70歳未満の組合員とその被扶養者が保険診療を受けるとき、共済組合から「限度額適用認定証」の交付を受けて医療機関等に提示することにより、窓口での自己負担額が報酬に応じた一定の限度額(高額療養費の自己負担限度額)までとなります。

例)一般所得者(適用区分「ウ」)で医療費が50万円かかったときの窓口負担額

  • 認定証を使用しないとき(自己負担3割)

    500,000円 × 30/100 = 150,000円  ※後日、高額療養費が組合員に支給されます。

  • 認定証を使用したとき(自己負担限度額)

    80,100円 + (500,000円−267,000円) × 1% = 82,430円

※70歳以上の方は、高齢受給者証の適用となるため該当にはなりません。

限度額適用認定申請書記入例 ]

70歳以上の組合員とその被扶養者の自己負担限度額

70歳以上75歳未満の自己負担限度額については、下表の所得区分によって設定され、自己負担額を合算して、その限度額を超える場合にその超える額を高額療養費として支給します。

70歳から74歳までの組合員とその被扶養者
所得区分 自己負担限度額(平成30年7月まで) 自己負担限度額(平成30年8月から)
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯) 外来(個人ごと) 外来・入院(世帯)

標準報酬月額
83万円以上

57,600円

80,100円+(医療費−267,000円)×1%

<多数該当:44,400円>
252,600円+(医療費−842,000円)×1%
<多数該当:140,100円>
標準報酬月額
53万円〜79万円
167,400円+(医療費−558,000円)×1%
<多数該当:93,000円>
標準報酬月額
28万円〜50万円

80,100円+(医療費−267,000円)×1%

<多数該当:44,400円>
一般 14,000円
<年間14.4万円上限>
57,600円
<多数該当:44,400円>
18,000円
<年間14.4万円上限>
57,600円
<多数該当:44,400円>
低所得者 供腹1) 8,000円 24,600円 8,000円 24,600円
機腹2) 15,000円 15,000円

※1 低所得者Ⅱの区分は、組合員が市町村民税非課税者等である場合に適用されます。

※2 低所得者Ⅰの区分は、組合員及びすべての被扶養者の所得が一定の基準に満たない場合に適用されます。

医療と介護の負担が高額になったとき(高額介護合算療養費)

同一世帯で医療保険と介護保険の両制度を利用し、年間(8月1日から翌年7月31日までの12ヶ月間が計算期間)の自己負担額の合計額が下表の基準額を超えた場合に支給されます。

(注) 自己負担額とは、医療保険の場合は、窓口負担額(通常総医療費の3割)から、高額療養費等を控除した残額、また介護保険は、高額介護サービス費等を受けることができる場合は、それを控除した残額になります。

介護合算算定基準額

所得区分 医療保険 + 介護保険
平成30年7月まで 平成30年8月から
70歳未満 70歳から74歳 70歳未満 70歳から74歳

標準報酬月額
83万円以上

2,120,000円 670,000円 2,120,000円
標準報酬月額
53万円〜79万円
1,410,000円 1,410,000円
標準報酬月額
28万円〜50万円
670,000円 670,000円
標準報酬月額
26万円以下
600,000円 560,000円 600,000円 560,000円
低所得者 340,000円 310,000円 340,000円 310,000円
190,000円 190,000円

長期の特定疾病に該当したら(特定疾病療養受療証)

次の特定疾病に該当するときは、「特定疾病療養受療証」を医療機関等窓口に提示することにより、自己負担額が10,000円(※1)で受診できます。 
なお、「特定疾病療養受療証」の交付を希望される場合は、共済組合への申請が必要になります。

  • 人工透析を実施している慢性腎不全(※1)
  • 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第式子障害又は、先天性血液凝固第衆子障害(いわゆる血友病)
  • 抗ウィルス製剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める人に限る。)

※1 70歳未満の人工透析を実施している慢性腎不全の方で、組合員の標準報酬月額が530,000円以上の場合は20,000円です。

※2 自己負担額は、医療機関毎、入院・通院毎に10,000円(※1)です。 

組合員証等で受けられない診療について

組合員証等を使った診療が受けられるのは、病気やケガをしたときの治療を対象として行われるため、次のような場合には保険診療を受けられません。

美容を目的とする整形手術、近視の手術、研究中の先進医療、予防注射、健康診断、人間ドック、正常な妊娠・出産・経済的理由による人工中絶、公務上の病気・ケガなど

レセプトの開示について

共済組合にレセプト(組合員とその被扶養者が保険医療機関等で保険診療を受けたときの請求明細書)の開示を請求することができます。 詳しい内容については、直接、共済組合保険課にお問い合わせください。

前期高齢者医療制度

65歳から74歳までの方で従来の医療保険制度に加入したまま保険者間で財政調整する制度です。全国平均の前期高齢者の加入率と比較して、加入率の高い国民健康保険は調整金を受取り、低い共済組合などは調整金を拠出するしくみになっています。

後期高齢者医療制度

75歳以上(65歳以上74歳までの方のうちで一定の障害がある方を含む)の組合員及び被扶養者は後期高齢者医療制度の被保険者となり、医療給付の受給資格は喪失します。

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≪短期給付とは医療費を立て替えて払ったとき≫

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